後遺障害事例

咽頭外傷(いんとうがいしょう)

1.咽頭の仕組み

 ヒトの咽頭は、鼻や口から入った空気が、気管・肺へと向かう通り道と、口から入った食物が食道から胃へと向かう通り道の交差点であり、空気と食物の通過仕分けをしています。
 咽頭は、気道の入り口にあり、咽頭の蓋や声帯を有しています。
 咽頭蓋や声帯は、呼吸では開放されており、物を飲み込むときには固く閉鎖され、瞬間的には呼吸を停止させ、食物が咽頭や気管へ流入することを防止しています。
 声帯は、発声では強度な強さで閉じられ、吐く息で振動しながら声を出しています。
 咽頭は、「呼吸する」「食物を飲み込む」「声を出す」という3つの重要な役目を果たしています。

ファイバースコープで見た正常な咽頭の写真です。(ふさかわ耳鼻咽喉科医院のホームページより)
1:仮声帯 2:声帯(左右対称になっています) 3:咽頭と食道の入り口である下咽頭の境界部分 4:気管

2.咽頭外傷の分類

 咽頭外傷には、①外からの力による狭義の咽頭外傷である外損傷と、②気管挿管や手術などによる内腔側からの力による外傷である内損傷があります。
 典型的な交通外傷では、頚部が過伸展された場合に咽頭の圧迫損傷が生じます。
 たとえば、自動車事故では、シートベルトを着用している場合でも、衝撃が大きい場合には、下顎が前に突き出るような頚部過伸展がおき、エアバック非装着の場合には、喉頭がハンドルやダッシュボードと頚椎との間に挟まれて骨折を生じたり、内腔粘膜の損傷を起こしたりします。

3.症状

 咽頭外傷の症状は、疼痛、呼吸困難、喀血・血痰、咽頭腫脹、嚥下痛、嚥下障害があります。
 咽頭部に対する強い外力で、咽頭外傷が発生し、咽頭部の皮下腫脹、皮下出血、咽頭軟骨脱臼、骨折などを発症し、呼吸、発声、嚥下の傷害を引き起こします。
 二次的には、食道が破裂することにより、縦隔気腫(縦隔内部に空気が漏れ出したもの)、縦隔血腫(縦隔内部に血液が溜まったもの)、食道内に食物が散乱し縦隔炎を合併し、それに伴い呼吸困難、咳、痰、発熱などの症状が出現します。
 重症例では、食道からの出血に伴う貧血、出血性ショック症状を合併することもあり、注意が必要です。

4.検査方法

 咽頭内視鏡検査、頚部CTによる画像診断や、喉頭機能、呼吸、嚥下、発声を評価する各種検査が実施されます。

5.治療

 交通事故による鈍的外傷では、気道の確保が必要です。呼吸困難が起こるようなら、気道切開によって気道を確保する必要があります。
 症状が軽いものでは、安静と声帯浮腫を防止する必要から喉頭ネプライザーを併用します。
 骨折を伴う場合には、受傷後早期に整復を行う必要があり、オペで軟骨を露出させ喉頭を切開し、損傷した部位の粘膜縫合や骨折整復の手術が行われます。
      

6.後遺障害等級について

 咽頭障害は広い意味での食道破裂ですので、外傷性食道破裂に関わる等級として説明します。
 外傷性食道破裂後に想定される後遺障害は、瘢痕性食道狭窄による嚥下障害です。
 食物を認識し、口に入れ、噛んで、飲み込むまでの一連の作業のうち、飲み込むことを嚥下といいますが、飲み下すことに障害を残すのが嚥下障害です。
 食道の狭窄や舌の異常を原因として発症しますが、多くは、頚部外傷後の高次脳機能障害で、咽頭支配神経が麻痺したときに発症します。
 嚥下障害の後遺障害等級は、そしゃく障害の程度を準用しています。
 以下の等級表のそしゃくを嚥下と読み替えてください。
 さらに、そしゃくと嚥下障害は併合されることはなく、いずれか上位の等級が選択されます。
 綴音(てつおん)とは、2つ以上の単音が結合してできた音のことです。たとえば、「事故」は「J・I・K・O」という4つの単音に分解できます。単音とは、言語音声を構成する最小単位です。
 そしゃくとは、かみ砕くことで、そしゃく機能障害は、不正なかみ合わせ、そしゃくを担う筋肉の異常、顎関節の傷害、開口障害、歯牙損傷等を原因として発症します。

①「そしゃく機能を廃したもの」(3級2号)とは、みそ汁・スープ等の流動食以外は受け付けないものをいいます。
②「そしゃく機能に著しい障害を残すもの」(6級2号)とは、お粥、うどん、柔らかい魚肉、またはこれに準ずる程度の飲食物でなければ噛み砕けないものをいいます。
③「そしゃく機能に障害を残すもの」(10級2号)とは、ごはん、煮魚、ハム等は問題ないが、たくあん、らっきょう、ピーナッツ等は噛み砕けないものをいいます。

①~③のいずれも、先の原因が医学的に確認できることを認定の条件にしています。

 この他に「開口障害」を原因として、そしゃくに相当の時間を要するときは、12級相当が認定されます。開口の正常値は、男性で55mm、女性で45mm、正常値の2分の1以下で開口障害と認められます。
 過去の認定事例として、頚椎の前方固定術が実施された方に嚥下障害が認められたものがあります。

7(1).立証について

 瘢痕性食道狭窄は、耳鼻咽喉科における喉頭内視鏡検査で立証されます。
 実際に食べ物が飲み込まれる過程を調べるには、造影剤を用いて嚥下状態をXP透視下に観察する嚥下造影検査を用い、その結果によって立証されます。
 また、下咽頭や喉頭の嚥下機能を確認するために、実際に食べ物を嚥下させて誤嚥を検出する嚥下内視鏡検査による立証も考えられます。
 さらに、咽頭外傷では、嚥下障害以外にも、呼吸障害や発声障害を残すことが予想されます。呼吸障害の立証は、すでに気管・気管支断裂で説明していますので、ここでは発声障害の検査による立証を説明します。

7(2)発声障害の検査

①発声障害の検査で代表的なものは、喉頭内視鏡検査です。
椅子に座った状態で、直径3mmの軟性ファイバースコープを鼻から挿入して検査を行います。上咽頭、中咽頭、下咽頭、声帯、咽頭蓋、破裂部など、のどの重要部分について形態、色調、左右の対称性、運動障害の有無を画像によって立証します。
②4種の構音のうち、どれが発音不能かは、音響検査と発声・発語機能検査を受け、検査データによって立証されます。
③かすれ声、嗄声は、喉頭ストロボスコープによって立証します。
 
 喉頭ストロボスコープは、高速ストロボを利用して声帯振動をスローモーションで観察する装置です。スローモーションで見ることで、声帯の一部が硬化している、左右の声帯に重さや張りの違いが生じて起こる不規則振動を捉え、検査データによって嗄声を立証します。嗄声が立証されれば、12級相当が認定されます。
 立証作業には、医師の理解と協力が不可欠です。しかし、実際には後遺障害診断の経験がある医師ばかりではありません。
 医師には限られた面談時間内に、検査の必要性について丁寧にかつ簡潔に説明する必要があります。
 被害者の方も後遺障害の認定について経験がある方は多くないでしょうから、立証に必要な検査の説明を医師にするのは困難な場合が多いでしょう。
 そこで、後遺障害認定の知識と経験を有する弁護士に相談し、上記のような大変な作業を一任することをおすすめします。

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